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上诉人：______________________,被上诉人（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）：_______________,上诉人因_________一案，不服_________人民法院_______年______月_____日（ ）字第_____号刑事判决（或裁定），现提出上诉。
,上诉请求：___________________________________________________,事实和理由：_________________________________________________,此致,__________人民法院,上诉人：,代书人：,年 月 日,附：本上诉状副本________份
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