剖宫产术中出血48例分析

剖宫产手术作为在生产过程中解除母婴危险状况和处理难产的一种相对比较安全且伤害性较小的方法, 已经在各级医院普及。随着社会的发展以及对高危妊娠认识的逐渐提高和深入, 近十几年以来, 剖宫产率逐渐升高。但是, 其手术并发症不容忽视, 术中出血是常见并发症之一。倘若处理不当, 则会严重影响产妇健康, 甚至危及产妇生命。现对本医院从2004年1月到2011年9月发生的48例剖宫产术中出血进行回顾性分析, 探讨剖宫产术中出血的原因及其处理对策。

1 临床资料

2004年1月至2011年9月, 本院行剖宫产2831例, 其中有48例由于以术中出血量超过1000mL, 诊断为术中出血, 其发生率为1.69%。产妇年龄22～35岁, 孕周35～41周, 初产妇39例, 经产妇9例。从未做过产前检查的17例。剖宫产的适应证为:胎儿窘迫, 产程迟滞, 骨盆狭窄或胎头与骨盆腔不对称, 胎位不正, 妊高征, 多胞胎, 前胎剖宫生产或子宫曾历过手术, 胎盘因素, 母体不适合阴道生产, 胎儿过大, 产程延长等。均采用腹膜内子宫下段横切口剖宫产。新生儿体质量2500～4200g, Apgar评分7分46例, 无一例新生儿死亡。术后7d腹部切口拆线, 甲级愈合45例, 乙级愈合3例。

在我们观察的48例剖宫产术中出血的病例中, 出血最常见的原因为子宫收缩乏力, 共22例, 占45.8%, 其次为胎盘早剥9例, 前置胎盘7例, 子宫切口裂伤5例, 胎盘植入3例子及宫切口出血2例。在因宫缩乏力而导致术中出血的22例中, 进入第二产程后才行剖宫产术的为14例;在5例子宫切口裂伤的患者中, 进入第二产程后行剖宫产术的有3例。其他病例的出血发生时间均在第一产程。该48例剖宫产术中出血的患者经保守治疗成功的有41例, 7例行次全子宫切除术或者全子宫切除, 其中3例为前置胎盘出血, 2例为胎盘早剥导致出血, 2例为胎盘植入所致。除此外无其他严重并发症发生。

2 讨论

近些年以来, 而随着人流引产、辅助生殖技术的提高, 前置胎盘、胎盘粘连、多胎妊娠也越来越多, 剖宫产术中出血率亦呈明显上升趋势。如果剖宫产手术过程中大出血, 而处理不当, 就有可能会影响患者今后的生活质量, 甚至危及患者生命。因此, 明确剖宫产术中出血的原因, 尽快做出相应的合理、有效的治疗十分必要。

2.1 子宫收缩乏力

根据对本院7年多以来的观察和总结, 发现导致剖宫产术中大出血的诸多原因中, 子宫收缩乏力首当其冲。而有产程延长、胎盘早剥, 巨大儿等病史的患者更加容易发生子宫收缩乏力[1]。如果产前有反复多次出血, 则易引起局部的炎症, 致使组织粘连。加上子宫下段血管丰富, 但平滑肌相对较少, 收缩力差, 因此, 更加容易发生大出血。术中子宫切口也较易发生撕裂, 亦可导致大出血。因此, 对于考虑到可能发生宫缩乏力的患者, 要严密观察产程, 科学掌握剖宫产术的时机, 尽可能避免第二产程行剖宫产术。如果在术中发生因宫缩乏力而致的出血, 要及时予以按摩子宫, 合理应用宫缩剂, 并予含服米索前列醇, 注射麦角新碱等多项措施, 综合处理[2]。除此以外, 还需及时缝合子宫切口。若以上措施仍然不能有效止血, 还可结扎子宫动脉上行支, 以助止血。子宫动脉上行支在术中容易识别, 结扎该动脉操作简便, 操作时间短, 并发症少, 且疗效确切, 不失为急诊处理时可选的一种简单、有效的手术方法, 值得推广。

2.2 胎盘因素

由于胎盘因素引起剖宫产术中出血最常见的为前置胎盘和胎盘早剥。

对于多数前置胎盘的患者而言, 对其进行抢救和处理的主要措施就是通过剖宫产术, 终止妊娠。因此手术者须在术前对患者病情和术中的难度做好充分的评估, 积极做好充分的抢救准备工作。术前须行详细的B超检查, 明确胎盘和羊膜囊的位置和情况, 以免在术中误伤胎盘, 人为的引起大出血[3]。在手术过程中, 手术须十分熟练, 胎盘剥离以后, 要迅速缝合出血处, 并予以凝血酶纱布压迫止血。宫腔内纱布填塞也是控制子宫收缩乏力和胎盘剥离后严重出血的有效手段[4]。

对于胎盘早剥的患者, 除了积极治疗其并发症以外, 还应早期注意胎盘剥离的征兆, 尽早干预, 以降低子宫卒中的发生率。因为一旦发生子宫卒中, 则引起宫缩乏力和术中出血的几率大大增加, 甚至还有可能发生DIC。这类患者如果出现剖宫产术中出血应及时补充血容量, 维持生命体征平稳, 加强宫缩。还可以视情况, 用宫腔纱布填塞, 若仍无效, 则须结扎双侧子宫动脉上行支或双侧髂内动脉止血。

2.3 子宫切口裂伤

防治子宫切口裂伤, 减少其发生率, 首先就要熟练的判断和掌握手术时机。手术时间过早, 子宫下段形成不佳;若手术时间太迟, 子宫下段肌壁已经水肿, 质地较脆, 容易被撕裂。另外, 须由有丰富操作经验的医生手术, 动作要轻柔, 采用科学合理的切口方式, 以减少切口裂伤和血管损伤。

2.4 机体因素

若分娩的患者有低蛋白血症, 重度贫血, 糖尿病、妊娠高血压病, 其他各种因素所致的凝血功能减低, 或者近期由于其他疾患服用了具有抗凝、抗血小板功能的药物, 则发生剖宫产术中出血的几率大大增加。另外, 患者妊娠的年龄, 体内的激素水平, 以及子宫本身的功能状态均可能与之相关。

综上所述, 剖宫产术中出血, 原因复杂, 病情危急, 若救治不能及时、准确、合理, 其危害十分严重。因此, 临床医生需要在术前全面评估患者病情, 对于术中可能出现的并发症和危急状况要预先估计, 并做好充分的准备, 积极预防。一旦发生大出血, 应果断的根据形成原因, 做出应急处理。同时应注重维持患者体液平衡和生命体征的平稳, 综合治疗, 才能将剖宫产术中出血的发生率降到最低。

摘要：目的 探讨剖宫产术中出血的主要原因以及如何才能有效的降低子宫切除率。方法 回顾性分析本院产科于2004年1月到2011年9月, 48例剖宫产术中大出血患者的临床资料。结果 在48例剖宫产术中大出血的患者中子宫收缩乏力最为常见, 共22例, 占45.8%。其次为胎盘早剥9例, 前置胎盘7例, 子宫切口裂伤5例, 胎盘植入3例子及宫切口出血2例。其中41例患者经保守治疗获得痊愈。结论 子宫收缩乏力和胎盘因素为剖宫产术中大出血的主要原因。若发现术中大出血, 须及时针对病因采取有效措施止血, 维持生命体征平稳, 方可降低子宫切除率。

关键词：剖宫产,大出血,宫缩乏力,产科

参考文献

[1] 葛俊丽, 曾蔚越.宫腔纱条填塞法治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血70例临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志 (电子版) , 2011 (2) .

[2] 朱宁, 樊平, 窦娜, 等.624例剖宫产术后出血及相关因素分析[J].军医进修学院学报, 2011, 32 (5) :473～474.

[3] 王小玲.前置胎盘剖宫产术中子宫下段止血105例分析[J].中国民族民间医药杂志, 2010, 19 (21) :120.

[4] 曾月娥.宫腔纱条填塞治疗剖宫产术中出血78例的临床疗效[J].临床和实验医学杂志, 2011, 10 (14) :1119.