侯彩军：《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》重点解读

近日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》,严厉打击医保领域违法违规行为,探索建立“以上查下、交叉互检”的飞行检查机制，联合多部门对定点医药机构、医保经办机构等对象开展不打招呼、直击现场的飞行检查。但随着飞行检查工作的持续开展,违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。本文将结合近期出台的相关政策法规，对2023年医疗保障基金飞行检查工作进行梳理，供医药机构参考。

2023年医保基金飞行检查工作选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

一、检查对象

1．被检城市。由国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市（一般为地级市）作为被检城市，直辖市直接作为被检城市。

2．被检单位。由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为被检单位。

二、检查内容

1．针对定点医疗机构检查。包括医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

3．针对医保经办机构检查。包括与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。

三 、启动条件

根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：

（一）年度工作计划安排的；

（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（五）其他需要开展飞行检查的情形。

四、重点违法违规行为

（一）定点医疗机构

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（9）其他骗取医保基金支出的行为。

（二）定点药店

（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

（7）其他骗取医保基金支出的行为。

（三）参保人员

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（4）其他骗取医保基金支出的行为。

（四）职业骗保团伙

（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（五）异地就医过程中容易发生的违法违规行为

（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

五、欺诈骗保行为的处理

根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二十四条 被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：（一）对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；（二）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；（三）对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；（四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；（五）其他需要进行处理的情形，按规定处理。

（一）行政责任

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

2022年武汉市某医院因骗取医保基金武汉市医保局作出如下处理：“1.责令整改；2.对该院自查并主动退回骗取医保基金金额19157462.10元处2倍罚款38314924.20元；对检查发现的骗取金额4186147.54元处5倍罚款20930737.70元，合计59245661.90元；3.责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4.依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。”医保局针对该医院被检查发现与自查并主动退回的处罚力度有所不同：前者处以5倍罚款；后者给予从轻处罚罚2倍。

（二）刑事责任

1.医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

2.医药机构实施的骗取医保基金的行为还可能构成诈骗罪或合同诈骗罪。实践中有些法官认为医疗机构骗取医保基金的行为符合合同诈骗罪，需要具备单位犯罪特征：（1）单位犯罪的主体是企业、事业单位、机关、团体，这是单位犯罪的主体特征；（2）单位犯罪必须是在单位主体的意志支配下实施的，在主观上出于故意或过失，并具有为本单位谋取非法利益的心态；（3）单位犯罪必须由刑法分则或分则性条文明确规定。如果刑法分则没有对某种具体犯罪设立单位犯罪条款，即使行为符合单位犯罪的条件，也不能按单位犯罪处理。   若构成诈骗罪，仅对行为人追究刑事责任，而医疗机构不会被定罪处罚；若构成合同诈骗罪，则对医疗机构判处罚金，并对直接负责的主管人员和其他负责人员判处刑罚。

结语

随着政策的完善和监管密度的升级,一方面通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，压实医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任；另一方面通过飞行检查发现典型问题背后的机制缺陷和制度漏洞，推动医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度。

或许您还想看

侯彩军：《人类遗传资源管理条例实施细则》及配套行政指南重点问题解读

侯彩军：首例“以延迟生育为目的单身女性冻卵案”一审败诉案法律思考

侯彩军：药物临床试验受试者权利保障法律分析

侯彩军：互联网医院相关法律问题解析

作者简介

侯彩军

北京德和衡律师事务所联席合伙人

侯彩军律师，法学硕士，十年医疗卫生相关案件调解与诉讼经验，先后在北京市医疗纠纷调解委员会，专业医疗卫生领域律师事务所工作，服务过多家三甲医院。业务领域涉及互联网医疗、生物制药、医疗器械、医疗美容、健康养老、临床试验伦理审查、医疗保险等等。

手机：18310129706

邮箱：houcaijun@deheheng.com