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刑事赔偿决定申请书
（用于人民法院逾期未作决定提起的申请）
赔偿请求人：———————————————————————————————。
赔偿义务机关：—————————————————————————————－
法定代表人：__________；职务：______________。
赔偿请求人于________年____月____日向__________人民法院申请刑事赔偿，作为赔偿义务机关其在法定期间内未予赔偿。现根据《中华人民共和国国家赔偿法》第21条规定，请求贵人民法院赔偿委员会依法作出刑事赔偿决定。
事实与理由：
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————。
此致
___________人民法院赔偿委员会
赔偿请求人（签名或盖章）
年 月 日
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