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自诉人：个人（姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系电话）
被告人：个人（姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系电话）
案由和诉讼请求
（应当写明控告的罪名和具体诉讼请求）
事实与证据
（须写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果。）……
上述事实有谢列证据证实：
（证人姓名和住址等相关情况，特别要写明证人的联系方式）。
（其他证据名称、来源）
此致
××××人民法院
附：本诉状副本 份（自诉状副本份数应当按被告人的人数提交）
自诉人：（签字或盖章）
年 月 日
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