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XXXXXX公安局交警大队：,当事人姓名 ，性别 ，年龄 ，,身份证号 ，车辆牌号 ，,联系电话 ，现住址或单位 ，,于 年 月 日 时在 发生,交通事故。
未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对,交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔,偿费用。
,。
,申请人(签名或捺指印)：x x x,年 月 日
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