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刑事赔偿申请书
赔偿请求人：———————————————————————————————。
赔偿请求人因___________(机关或行政机关工作人员)于______年____月____日对_________（受害人）违法实施___________(行为)，现请求国家赔偿。
赔偿请求：
————————————————————————————————。
事实和理由：
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————。
此致
____________（赔偿义务机关)
赔偿请求人：（签名或盖章）
年 月 日
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